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2017年赫山区城乡居民基本医疗保险 实施细则

  时间:2017-08-25  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

益赫医管委〔20171

 

 

益阳市赫山区城乡居民基本医疗保险管理委员会

关于印发《2017年赫山区城乡居民基本医疗保险

实施细则》的通知

 

各乡镇人民政府、街道办事处、龙岭工业集中区,区直有关单位:

    现将《2017年赫山区城乡居民基本医疗保险实施细则》印发给你们,请切实遵照执行。

 

 

 

益阳市赫山区城乡居民基本医疗保险管理委员会

2017710

2017赫山区城乡居民基本医疗保险实施细则

第一章   

第一条  为完善我区城乡居民基本医疗保险制度,根据《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》(湘政发〔201629号)和《益阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》(益政办〔20179号)文件精神,结合我区实际,制定本细则。

第二条  建立城乡居民医保制度遵循以下基本原则:

(一)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续;

(二)坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平相适应;

(三)坚持互助共济,城乡居民个人缴费和政府补助相结合;

(四)坚持权利和义务相统一,城乡居民公平享有基本医疗保险待遇;

(五)坚持以收定支、收支平衡、略有结余。

第三条  本细则适用于本区范围内的城乡居民医保的参保对象。

第二章  参保缴费

第四条  符合本区城乡居民基本医疗保险参保条件的人员,分别按以下形式参保:

(一)各乡镇、街道、龙岭工业集中区组织辖区内居民以家庭为单位参保登记,负责基本医疗保险费代征工作。

(二)高校学生参加城乡居民医保,由所在学校统一办理,负责代收代缴基本医疗保险费。

第五条  城乡居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费,才能享受相应的基本医疗保险待遇。高校学生每年秋季开学时缴下一年度的基本医疗保险费,其他参保人员每年1231日前缴纳下一年度的基本医疗保险费。城乡居民未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的,原则上不予补办,不得享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生28天内(含28天)取得本区户籍并按当年城乡居民医保个人缴费标准(2017150元/人)一次性缴纳基本医疗保险费,可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。其他因户籍变动等客观原因或特殊情形(含当年新迁户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、未在出生28天内参保缴费的新生儿、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保需转城乡居民医保的人员等)导致未能在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的,可在户籍或其他关系异动后60天内参加城乡居民医保,按当年度城乡居民医保筹资标准(2017600元/人)缴纳基本医疗保险费,从缴费的下个月起开始享受基本医疗保险待遇。

第三章  基本医疗保险基金筹集和管理

第六条  城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合,2017年保险费个人缴费标准每人150元,国家、省、市、区财政配套每人450元,共计每人600元。

对特困供养人员(农村五保户、城市三无人员、孤儿)参加城乡居民医保的个人缴费部分,通过医疗救助等渠道全额资助;对城乡最低生活保障对象参加城乡居民医保的个人缴费部分,通过医疗救助等渠道给予补贴,具体补助标准由区人民政府确定,由民政部门予以补助;对建档立卡贫困人口中的非低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分,通过财政扶贫专项资金补助等渠道给予补贴,具体补助标准由区人民政府确定,由区财政予以补助。

第七条  已经缴纳的当年度基本医疗保险费中途不予退还。

第八条  提倡和鼓励社会各界捐助、支持城乡居民医疗保险事业。

第九条  城乡居民基本医疗保险基金由以下四部分组成:

(一)城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)财政补助资金;

(三)基金利息收入;

(四)其他渠道筹集的资金。

第十条  城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理,独立核算、专款专用,任何单位个人不得挤占挪用。

第十一条  城乡居民基本医疗保险基金实行区级统筹。城乡居民基本医疗保险工作经费列入同级财政预算,不得从基本医疗保险基金中提取。

第十二条  城乡居民基本医疗保险基金分住院统筹基金、门诊统筹基金、大病商业保险基金、意外伤害商业保险基金。住院统筹基金区内定点医院实行总额控费及预付制度。大病商业保险基金和意外伤害商业保险基金在住院统筹基金中列支。统筹基金实行专账管理,单独核算。

第四章  基本医疗保险待遇

第十三条  城乡居民按年度及时足额缴纳基本医疗保险费的,从缴费的下一医保年度享受城乡居民基本医疗保险待遇。高校学生每年91日至次年831日为一个医保年度,其他参保人员以自然年度为医保年度。

第十四条  城乡居民医保基金设置住院最高支付限额。一个结算年度内,城乡居民基本医疗保险(不含城乡居民大病保险)累计最高支付限额为15万元。

第十五条  基本医疗保险住院医疗待遇

(一)住院起付标准:乡镇卫生院、中心卫生院、街道社区卫生服务中心、区精神病医院、区中医院200元;市内一级医院400元;二乙医院500元;二甲医院600元;市三级医院1200元;省级医院按(湘人社发〔201688号)文件执行;非定点医院2500(市内医院、省级定点医院以外的)。一个结算年度内多次住院的,累计起付标准以省级定点医院最高起付标准为限额。

(二)住院报销比例:参保人员在城乡居民基本医疗保险定点医疗机构发生的政策项目内的住院医疗费用,其起付标准以上的部分由基本医疗保险基金按如下比例报销:乡镇卫生院、中心卫生院、街道社区卫生服务中心、区精神病医院、区中医院90%;市内一级医院78%;二乙医院75%;二甲医院70%(益阳市第三人民医院、赫山区妇幼保健院为75%);市三级医院60%(益阳市第一中医院为65%),省级医院按省人社厅按湘人社发〔201688号文件执行(报销比例为50%),非定点医院为40%

(三)住院费用控制标准:参保居民在定点医疗机构住院治疗,按单病种控费或床日控费确定住院费用标准。单病种控费按赫山区单病种控费标准执行,区外非定点医院按所住医院级别参照执行。床日控费标准为:乡镇卫生院、中心卫生院、社区卫生服务中心、区中医院150/日,最高限额1500元;市内一级医院160/日,最高限额1600元;二乙医院300元/日,最高限额3000元;二甲医院400/日,最高限额4000元;市三级医院、省三级医院500/日,最高限额5000元,区外非定点医院参照同级别医院标准执行。ICU病房床日控费1000元,限额1万元。

(四)医用材料及检查、治疗费控制标准:按湘人社发〔201688号文件执行。

(五)新增检查项目要求:区辖网络直审直报医院新增大中型检查及治疗项目,须报区医疗保险管理所审批同意后方可参与城乡居民医疗保险报销。

第十六条  意外伤害商业保险待遇

(一)意外伤害补偿案是指参保城乡居民因意外伤害在市内及市外医院住院治疗的案件。2017年委托商业保险公司办理赫山区城乡居民基本医疗保险意外伤害补偿案查勘核实、理赔、审核及支付,区医疗保险管理所具有终结审核权力。

(二)意外伤害案件按照市内5个工作日,市外省内10个工作日,省外15个工作日内完成查勘核实,进行审核结算,然后将补偿资金转帐支付给定点医疗机构或者参保人员。如遇特殊情况可适度延长5-10个工作日,节假日顺延。

(三)住院起付标准:乡镇卫生院、中心卫生院、街道社区卫生服务中心、区中医院200元;市内一级医院400元;二乙医院500元;二甲医院600元;市三级医院1200元;省级医院按湘人社发〔201688号文件执行;非定点医院2500元,上级有新规定时再适时调整。

(四)报销比例:在定点医疗机构的政策项目内住院费用报销比例为:乡镇卫生院、中心卫生院、街道社区卫生服务中心、区中医院70%;市内一级医院58%;二乙医院55%;二甲医院50%(益阳市第三人民医院、赫山区妇幼保健院55%);市三级医院40%(益阳市第一中医院为45%,省级医院30%,非定点医院20%

(五)住院起付标准以上部分政策项目内住院费用按政策标准进行补偿,对每一个管理对象的年度意外伤害补偿最高额度为5万元。

(六)补偿责任

商业保险公司对每个管理对象意外伤害住院所支出的医疗费用实施补偿。因下列情形造成的伤害不得予以补偿:

1.因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、工伤(相关政策有规定的除外)产生的医疗费用。

2.交通意外伤害,有第三方责任人的医疗费用。无证驾驶机动车辆(不包括摩托车)发生事故的医疗费用。

3.其他不属于补偿范畴的医疗费用。

4.特殊情况处理办法

1)重复参保的:不予重复补偿;

2)交通事故双方均有责任的:仅对本人自负部分医疗费用按照本办法予以赔付。以交警部门定性为准。

3)责任方是亲属或家属的:依据《户口本》和身份证,自然人属于直系亲属的,予以补偿;否则,不予补偿。

4)动物咬伤住院治疗的费用可纳入补偿范围:

5)下列几种有责任方的特殊情况可纳入补偿范围。

①遭受意外伤害后(报案),责任方不明确的或找不到责任方的:90天后凭公安部门开出的相关证明可以补偿,但如果补偿又找到了责任方,则乙方具有代位追偿权;

②责任方为“特困供养人员”(凭相关证明),经调查确实无支付能力的:

③责任方为“低保户”(凭相关证明),经调查确实支付能力有限,可降低补偿比例的20%予以补偿;

④保险公司不能提供拒付的充分证据的;

⑤误食食品、食物中毒、精神病及老年痴呆所致意外伤害(自杀除外);

⑥无劳资关系的临时用工所致意外伤害;

⑦意外伤害一年内进行第二次手术;

⑧雷击、溺水等非人为因素所致意外伤害的;

⑨特困供养人员意外伤害无责任方的可按疾病补偿标准纳入补偿;

⑩见义勇为意外受伤无责任方的可按疾病补偿标准纳入补偿。

?区政府有关职能部门确认需赔付的意外伤害(不论有无责任方)

(七)补偿服务

1.对管理对象支付的医疗费用,由被保险人或继承人作为申请人申请补偿。须提供的资料如下:

1)补偿给付申请书(由保险公司提供)。

2)申请人法定身份证件。

3)申请人城乡居民医保医疗证。

4)医疗费用发票、汇总清单、出院记录、疾病证明。

5)申请人银行帐(卡)号。

6)参保对象非本人申请补偿金时,须提供代理人的法定身份证件。

2.商业保险公司在事实清楚、材料齐全、已经查勘核实的前提下,在3个工作日内电话或短信通知申请人进行补偿。

第十七条  大病商业保险待遇

1.2017年参保城乡居民大病保险的个人年度累计负担的合规医疗费用达到1.6万元的起付线金额时,对于超过起付线个人年度累计负担的合规医疗费用分段给予理赔:起付线以上至3万元(含)以内部分报销50%3万元以上至8万元(含)部分报销60%8万元以上15万元(含)部分报销70%,15万元以上部分报销80%

2.按照省、市大病保险有关文件精神,省、市、区内定点医疗机构(限区级二级及以上医院,梓山诚仁医院、银城医院、南方骨科医院除外)发生的住院医疗费用中,符合“三个目录”政策内可报费用为大病保险合规费用。省、市、区内外非定点医疗机构发生的住院医疗费用的50%计入合规医疗费用。

3.大病保险设立封顶线,计算标准:个人年度住院医疗费用折算成合规医疗费用减去城乡居民基本医疗保险补偿费用减去大病商业保险起付线(一年只减一次起付线费用)。个人大病商业保险年度补偿封顶线20万元。

4.意外伤害医疗的大病理赔按吉祥人寿保险公司确认的有责任方的不予理赔,无责任方的区内定点医疗机构按医疗费用的60%计入合规医疗费用,区外定点和非定点医疗机构发生的住院医疗费用的按40%计入合规医疗费用。

5.参保人跨保险年度连续住院,按出院日期时间计入当年大病保险支付范围,本医疗保险赔付范围仅限于参保人在本保险年度内发生的医疗费用,其发生在下一保险年度的医疗费用,本医疗保险不承担赔付责任。

6.参保人在区外医院住院前必须经区医保所审批同意,区外医院住院的参保人未经批准发生的医疗费用符合大病保障支付条件的部分,按理赔比例的90%理赔。

第十八条  基本医疗保险门诊医疗待遇

城乡居民基本医疗保险实行门诊统筹补助。

(一)基金筹集及分配

1.门诊统筹基金筹集:按参保城乡居民每人每年120元标准从城乡居民基本医疗保险基金中提取。

2.门诊统筹基金划分

1一般诊疗费:按每人每年70元的标准提取,用于参保城乡居民在门诊发生小病小伤等基本医疗门诊补助。

2狂犬疫苗、狂犬血清、蛇毒血清、肺结核病化疗补偿基金按每人每年6元提取。

3特殊疾病、慢性疾病门诊补偿基金:按参保城乡居民每人每年6元的标准提取,用于参保城乡居民特殊疾病、慢性疾病门诊补偿,此资金实行乡镇、街道、工业园按参保人数总额控费。

4大病门诊补助:按参保城乡居民每人每年20元的标准提取,用于耐多药结核病、重性精神疾病、艾滋病、苯丙酮尿症。尿毒症血液透析、腹膜透析,器官移植抗排异用药的补偿。

5乡、村两级门诊补助基金:按每人每年8元标准提取,其中2元用于城乡居民到村卫生保健站的就诊补助,6元用于城乡居民到乡镇卫生院(街道社区卫生服务中心)的就诊补助。

6门诊统筹调节基金:按参保城乡居民每人每年10元的标准提取,用于区内门诊补助调剂,重点人群、特困供养人员健康体检、健康建档的补助、戒毒人员等医疗费用支付。

(二)补助标准

1.一般诊疗费:一般诊疗费补助不设起付线,参保城乡居民每人每年享受城乡居民医疗保险一般诊疗费补助金额70元。

2.注射狂犬疫苗补偿180/人,注射狂犬血清按每10kg体重注射1支补偿100元(600元封顶),注射蛇毒血清600/人、肺结核化疗疗程结束补偿1500/人。

3.特殊疾病、慢性疾病门诊:该病种由乡镇、街道根据当年度金额总数确定补助金额和人数。

4.大病门诊补助:

1)耐多药结核病:有省胸科医院诊断证明书、耐药检查报告单和门诊医药发票,每月限额1500元,按50%补助,年度最高补助不超过9000元;

2)重性精神疾病:经区医疗保险管理所审核认定,有省精神病医院的诊断证明书,非住院期间指定在区精神病医院购精神专科药,报销比例为80%,每月药费不超过500元。一般精神病人:有专科医院诊断证明书,非住院期间指定在区精神病医院购精神病专科药,每年限额1500元,报销比例为80%

3)艾滋病:凭专业机构诊断证明书和门诊医药发票,年度限额1万元,按50%补助;

4)苯丙酮尿症:凭省级医院诊断证明书和门诊医药发票,年度限额1万元,补助50%

5)尿毒症透析:血液透析,患者可在指定医院中自主选择一家,一年一定,并实现直接结算,在非指定医疗治疗的,须在医保经办机构备案。 限额390元/次(含药品费),报销比例80%。腹膜透析:每月限额4500元,报销比例70%

6器官移植抗排异用药:肾移植术后,每月限额3000元,报销比例80%,其他大器官(含造血干细胞)移植后抗排异用药的,根据三级以上医院治疗方案将对诊治疗的费用纳入报销范围。

第十九条  急诊抢救转为住院治疗的,急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算。

第二十条  基本医疗保险对下列病种实行限额补助

(一)城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定在定点医疗机构发生的生育医疗费用(含产前检查费)给予一次性补助,平产最高补助标准为1300元,剖宫产最高补助标准为1600元,按单病种包干管理,在定点医疗机构实行即时结算。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。

(二)体外碎石:区内指定医院每例补助200元;

(三)慢性血吸虫病住院化疗:泉交河血防医院800/例;赫山区中医院(区血防医院)1200/例。病人必须有二级以上专科医院的诊断证明书,血吸虫病驱虫药不纳入报销范围。血吸虫病住院非化疗,按同级医院住院标准对待。

第二十一条  参保人员发生的下列医疗费不属于基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三方负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)国家和我省规定不予支付的其他情形。

第五章  就医管理和费用结算

第二十二条  定点医疗机构住院及医疗费用结算:

(一)参保人员因病需要住院治疗,须持入院通知单到定点医疗机构医保科交验本人城乡居民基本医疗保险医疗证和有效身份证明,生育人员还须提供准生证,做到人证相符,方可办理入院手续。定点医疗机构医保科必须于病人入院24小时内将相关信息录入城乡居民医保信息系统。

(二)住院病人出院后24小时内由患者本人或家属携带城乡居民基本医疗保险医疗证和身份证(非本人办理的还需提供代办人身份证)、住院发票、汇总清单、出院小结到医院医保科办理补偿手续(生育补偿需另带户口本、准生证、出生证)。特殊情况(意外伤害需除外责任调查;大额费用需追加可报费用;补偿费用超过5000元需区医疗保险管理所审核)在患者出院后先将以上资料交医院医保科,再由医院通知患者办理补偿。

为加强对定点医疗机构的管理,参保人员不得将在区内定点医疗机构发生的医疗费用拿到区医疗保险管理所报销。

第二十三条  转诊转院及非定点医院医疗费用结算:

(一)患者由于病情需要,需转益阳市中心医院、省级定点医院或市外非定点医院的,凭原就诊医院转诊证明,在入院前后三个工作日到区医疗保险管理所办理转诊申报手续,未办理转诊申报手续的,补偿比例下降10%

(二)参保人员在区外医院发生的医疗费用,先由个人垫付,年度内的每周一、四两天(节假日除外),由患者本人或家属携带患者住院发票、费用汇总清单、出院小结、病情诊断证明书、城乡居民医保医疗证、患者身份证(非本人办理的还需提供代办人身份证)和华融湘江银行卡(每周一、周四到区医保所报销大厅现场办理)到区医疗保险管理所报销窗口办理医疗费用补偿手续(生育补偿需另带户口本、准生证、出生证)。

第二十四条  门诊医疗费用结算:

(一)一般诊疗费补偿程序:年度一次计算。

(二)狂犬疫苗、狂犬血清、蛇毒血清补偿由区疾病控制中心办理补偿。肺结核化疗结束后,由区疾控中心审核办理补偿。

(三)特殊疾病、慢性疾病门诊补偿程序:特殊疾病、慢性疾病参保居民将相关资料上报到乡镇、街道、龙岭工业集中区医管办,由乡镇、街道、龙岭工业集中区医管办确定补助人数及金额。乡镇政府、街道办事处、龙岭工业集中区和区医疗保险管理所共同监管。

(四)大病门诊补助程序:首先需在区医保所办理好大病确认申报手续,填写好相关表格后,凭相关诊断证明及发票,直接到区医疗保险管理所办理补助。

第二十五条  同时参加了城乡居民基本医疗保险和商业保险的,一律先进行城乡居民医疗保险补偿,再凭相关资料进行商业保险赔偿。

重复参加了城镇职工医保和城乡居民医疗保险的,不允许重复补偿。

第二十六条  大病商业保险补偿结算。

大病商业保险补助程序:首先在区人社局医保所窗口办理城乡居民医疗保险报销,再到区人社局大病商业保险窗口办理报销手续。

大病商业保险报销所需资料:城乡居民基本医疗保险补偿单、发票、出院记录、城乡居民医保医疗证、患者身份证、委托人身份证、患者本人银行卡(任意银行)复印件(加盖区医保所审核专用章)。

第二十七条  意外伤害保险补偿结算。

意外伤害保险补助程序:在定点医院住院,在定点医院医保窗口办理报销手续。在非定点医院住院,在区人社局吉祥人寿保险公司报销窗口办理报销手续。

意外伤害保险报销所需资料:发票、汇总清单、出院记录、病情诊断证明书原件,城乡居民基本医疗保险医保证、患者身份证、委托人身份证、患者本人银行卡(任意银行)复印件。

第六章  医疗保险政策衔接

第二十八条  妥善做好政策衔接

(一)继续实行部分疾病救治单病种包干结算

对儿童先心病、儿童白血病等24种疾病救治继续实行单病种定额包干结算,通过城乡居民医保基金与民政医疗救助资金、参保居民适当自付相结合的方式解决定额包干结算费用。

(二)做好特困人员基本医疗保障工作

区医保所要加强与区民政局衔接,做好特困供养人员基本医疗保障工作。对经区民政局审定发证、已参加城乡居民医保的特困供养人员,因病住院首诊原则上应选择户籍所在地的基层医疗卫生机构(定点的乡镇卫生院或社区卫生服务中心)就近就医,确因病情需要转诊到区级定点医疗机构住院的,须按有关规定办理转诊手续。特困供养人员在赫山区内区、乡镇(街道)两级定点医疗机构住院治疗的,不设起付线,其政策项目内医疗费用城乡医保基金报销95%,城乡医疗救助资金补助5%,其政策项目外的自负费用,由区民政医疗救助资金统筹解决;在区级以上定点医疗机构或区域外住院的,按区民政现有医疗救助政策规定执行。

(三)做好建档立卡贫困人口基本医疗保障工作

按照《中共湖南省委湖南省人民政府关于深入贯彻〈中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定〉的实施意见》(湘发[2016]7)要求,开展医疗保险和救助脱贫,对建档立卡贫困人口(含特困人员)提供基本医疗保障、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”,努力防止因病致贫、因病返贫。

将参加城乡居民医保的建档立卡贫困人口住院就医费用报销比例提高10%,将低保困难群众(含建档立卡贫困人口)大病保险补偿起付线降低50%,即由现在的1.6万元降至0.8万元,对特殊困难人口适当提高其大病保险报销比例(5%以内)。

重特大疾病医疗救治范围,按省市有关文件规定执行。

第七章  医疗服务管理

第二十九条  城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构资格审查和药品经营单位协议管理。

第三十条  城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围,按照湘人社〔201688号文件执行。

第三十一条  参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由区医疗保险管理所与定点医疗机构直接结算。

第三十二条  全面实行医疗费用总额控制、单病种费用控制、床日费用控制、次均住院费用控制和医保职能审核制度,逐步建立分级诊疗制度。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。

第八章  法律责任

第三十三条  违反本实施细则规定的,按照《中华人民共和国社会保险法》等规定依法予以处罚。

第三十四条  国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,严肃问责并给予处分;情节严重构成犯罪的,移送司法机关依法追究责任。

第九章   

第三十五条  因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用,由区人民政府另行安排资金解决。

第三十六条  本实施细则由区人力资源和社会保障局医疗保险管理所负责解释。

第三十七条  本实施细则从201781日起施行。


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